اظهار شکایت-تشکر-پیشنهاد

مراجعه کننده عزیز از اینکه تصمیم گرفته اید با تکمیل این فرم نظرات ارزشمند خود را به ما منتقل نمائید از شما متشکریم. مرکز جراحی فروردین نهایت تلاش خود را برای بهبود شرایط بر اساس نظرات شما اعمال نموده و حتی الامکان شما را در جریان این اقدامات قرار می دهد.

نام و نام خانوادگی بیمار:

نام پدر بیمار:

شماره تماس بیمار:(ضروری)

ثبت یک شماره تلفن، جهت تماس و پیگیری الزامی است.

کد ملی(ضروری)

کد ملی خود را جهت پیگیری شکایت یا پیشنهاد خود ثبت نمایید.

بخش مراجعه / بستری شده:

نام و نام خانوادگی تکمیل کننده فرم:

نسبت با بیمار:

شماره تماس تکمیل کننده فرم:

تاریخ تکمیل فرم:

تاریخ مراجعه / بستری:

ثبت یک شماره تلفن، جهت تماس و پیگیری الزامی است. ارائه دقیق اطلاعات فوق ما را در پیگیری بهتر شکایت / تشکر یاری خواهد نمود.

موضوع شکایت / تشکر / پیشنهاد: لطفا در صورت امکان موضوع را با ذکر تاریخ و ساعت و ذکر اسامی بخش / پرسنل مورد شکایت یا مورد تشکر، شرح دهید.

اگر پیشنهاد یا راهکار اجرائی جهت اصلاح وضعیت در نظر دارید لطفا مرقوم فرمایید.

آیا مشکل خود را به صورت حضوری نیز با مسئولین مرکز مطرح نموده اید؟ در صورت مثبت بودن جواب لطفا نام و سمت فرد مربوطه را عنوان نمایید.

کپچا